Medicue AS

Forberedelse før time hos optiker

Kjære kunde! For å kunne ivareta din øyehelse og synsbehov på best mulig måte ønsker vi at du forteller oss litt om hvordan du har det i dag, din generelle helse og medisinbruk. Vi kan da forberede oss bedre til ditt besøk hos oss og bedre imøtekomme dine forventninger og behov.

Opplysningene sendes til Interoptik Nymark Fosnavåg. Les mer i vår personvernerklæring om hvilke data som lagres om deg og hvorfor.

Det tar omtrent 5 minutter å besvare skjemaet

0 %

Hvilken optiker skal du til? *

Velg din optiker fra listen, eller la stå til Vet ikke

Dato for avtalen *

Hvilken dato er timeavtalen din?

Om deg

Fornavn *

Etternavn *

Fødselsnummer *

E-postadresse

Mobilnummer

Er du 18 år eller yngre? *

Nei

Om avtalen hos optiker

Jeg har time hos optiker fordi (kryss gjerne av på flere): *

Jeg ble innkalt til kontroll

Jeg ønsker kontaktlinser eller kontroll av kontaktlinser

Synet mitt har forandret seg

Jeg ønsker nye briller

Jeg har mistet/ødelagt brillene

Jeg trenger arbeidsbriller

Jeg har irriterte / tørre øyne

Jeg trenger førerkortattest

Lege anbefalte meg å ta kontakt for vurdering

Annen årsak og/eller kommentarer

Last opp et bilde

Om du har et bilde som beskriver problemet ditt, så last det gjerne opp her.

Min hverdag

Jeg er (kryss av på det som passer best):

Skoleelev

Student

Arbeidstaker

Hva består arbeidsdagen din hovedsakelig av?

Møter

Arbeid foran dataskjerm

Hvor mange timer sitter du foran dataskjerm per dag?

Hvor mange skjermer?

Avstand til skjerm(er) i cm?

I bil

I møte med kunder

I butikk/faghandel

Håndverker

Jobber mye ute

Annet

Vennligst spesifiser:

Hva er navnet på arbeidsgiveren din?

Hjemmeværende

Pensjonist

Annet

Vennligst spesifiser:

Fritid

Hva gjør du på fritiden? (Kryss gjerne av på flere.)

Håndarbeid

Har du problemer med synet når du gjør håndarbeid? *

Nei

Matlaging / baking

Har du problemer med synet når du lager mat eller baker? *

Nei

Detaljarbeid på nært

Har du problemer med synet når du gjør detaljarbeid på nært? *

Nei

Lesing / skriving

Har du problemer med synet når du leser/skriver? *

Nei

Jakt / fiske / friluftsliv

Har du problemer med synet når du jakter/fisker/er i naturen? *

Nei

Ser på TV

Har du problemer med synet når du ser på TV? *

Nei

Sykling

Har du problemer med synet når du sykler? *

Nei

Ballsport

Hva slags ballsport driver du med?

Har du problemer med synet når du driver med ballsport? *

Nei

Turgåing

Har du problemer med synet når du går tur? *

Nei

Data / gaming

Har du problemer med synet når du driver med data / gaming? *

Nei

Ski

Har du problemer med synet når du går på ski? *

Nei

Sjøliv

Har du problemer med synet når du er på eller ved sjøen? *

Nei

Annet

Vennligst spesifiser:

Har du problemer med synet når du driver med dette? *

Nei

Førerkort

Har du førerkort? *

Nei

Hvilken førerkortgruppe?

Gruppe 1 (AM, S, T, A1, A2, A, B, BE)

Gruppe 2 (C1, C1E, C, CE)

Gruppe 3 (D1, D1E, D, DE)

Synshjelpemidler

Har du vært til synsundersøkelse før? *

Nei

Bruker du synshjelpemidler (briller, kontaktlinser, solbriller) i dag? *

Nei

Kryss av på det du bruker (kryss gjerne av på flere):

Kontaktlinser

Kryss av for de linsene du bruker

Månedslinser

Ukes-/14 dagerslinser

Dagslinser

Progressive linser

Spesiallinser

Nattlinser

Andre typer linser

Progressive briller

Lesebriller

Databriller

Avstands-/kjørebriller

Fargeskiftende glass

Solbriller med styrke

Sportsbriller

Savner du noe ved din nåværende brille/kontaktlinse? *

Nei

Kryss av for det du savner

Lettere å holde ren

Tynnere/lettere glass

Fargeskiftende glass

Antirefleksbehandlet glass

Bedre ripebeskyttelse

Progressive

Solbrille med styrke

Bedre utseende / design

Hva slags type andre linser?

Sover du med linsene på?

Nei

Synsutfordringer

Beskriv de synsutfordringene eller -plagene du har.

Ser uklart i dunkelt lys eller mørke *

Nei

Bilkjøring i mørket *

Nei

Tåkesyn *

Nei

Dobbeltsyn *

Nei

Hodepine *

Nei

Flytere/fluer i synsfeltet *

Nei

Lysglimt *

Nei

Lysømfintlighet eller blendingsplager *

Nei

Øyesmerter *

Nei

Ubehag i øynene *

Nei

Hvor ofte synes du øynene dine føles ukomfortable? *

På en skala fra 0 (aldri) til 4 (konstant)

Når øynene dine føles ukomfortable, hvor intens er følelsen av ubehag på slutten av dagen? *

På en skala fra 0 (aldri) til 5 (veldig intenst)

Hvor ofte føles øyne dine tørre? *

På en skala fra 0 (aldri) til 4 (konstant)

Når øynene føles tørre, hvor intens er følelsen av tørrhet på slutten av dagen, 2 timer før du gikk og la deg? *

På en skala fra 0 (aldri) til 5 (veldig intenst)

Hvor ofte er øynene dine unormalt rennende? *

På en skala fra 0 (aldri) til 4 (konstant), hvor ofte opplever du rennende øyne?

DEQ-5 score

Andre synsutfordringer eller -plager

Om du har andre utfordringer, plager eller ubehag enn det som er beskrevet over, kan du beskrive disse nærmere her.

For deg under 18 år

Fritid

Hva gjør du på fritiden? (Kryss gjerne av på flere.)

Tegning

Har du problemer med synet når tegner? *

Nei

Lesing

Har du problemer med synet når du leser? *

Nei

Nettbrett

Har du problemer med synet når du bruker nettbrett? *

Nei

Mobil

Har du problemer med synet når du bruker mobil? *

Nei

Gaming

Har du problemer med synet når du gamer? *

Nei

Ser på TV

Har du problemer med synet når du ser på TV? *

Nei

Sykling

Har du problemer med synet når du sykler? *

Nei

Ski

Har du problemer med synet når du står på ski? *

Nei

Ballsport

Hva slags ballsport driver du med?

Har du problemer med synet når du driver med ballsport? *

Nei

Turn

Har du problemer med synet når du turner? *

Nei

Kampsport

Har du problemer med synet når du driver med kampsport? *

Nei

Kjører motorsykkel/moped

Har du problemer med synet når du kjører motorsykkel/moped? *

Nei

Annet

Vennligst spesifiser:

Har du problemer med synet når du driver med dette? *

Nei

Synsutfordringer

Beskriv de synsutfordringene eller -plagene du har.

Ser dårlig på avstand (TV, tavle) *

Nei

Ser dårlig på nært *

Nei

Hodepine *

Nei

Trøtte øyne *

Nei

Dobbeltsyn (ser to når det bare skal være en) *

Nei

Lysømfintlig *

Nei

Svie eller kløe i øynene *

Nei

Vansker med avstandsbedømmelse *

Nei

Andre synsutfordringer eller -plager

Om du har andre utfordringer, plager eller ubehag enn det som er beskrevet over, kan du beskrive disse nærmere her.

Konsentrasjon, lesing og skriving

Synet kan påvirke konsentrasjonen vår og lese- og skriveferdighetene våre, og vi ønsker å vite litt mer om du har utfordringer med å lese og skrive.

Har du utfordringer med å lese og skrive? *

Nei

Synsplager

Beskriv de synsplagene eller -utfordringene du har.

Flyter teksten ut for deg etter lengre tids lesning? *

Nei

Leser du for langsomt i forhold til hva du kunne ønske deg? *

Nei

Har du problemer med å fokusere? *

Nei

Hender det at leser samme linje to ganger eller hopper over en linje? *

Nei

Lukker du eller holder du for det ene øyet når du leser? *

Nei

Blir du trett i øynene når du leser? *

Nei

Etter hvor lang tid blir du trett i øynene?

Mindre enn 5 minutter

5-15 minutter

15-30 minutter

Mer enn 30 minutter

Blir konsentrasjonen dårligere i løpet av dagen? *

Nei

Er du trett i/omkring øynene mot slutten av dagen? *

Nei

Svir/klør du ofte i øynene? *

Nei

Har du vanskelig for å omstille synet fra en avstand til en annen? *

Nei

Føler du at du ser bedre med det ene øyet enn det andre? *

Nei

Har du problemer med balansen / stå på ett bein? *

Nei

Blir du bilsyk? *

Nei

Har du vanskeligheter med å ta imot en ball? *

Nei

Har du vanskeligheter med å utføre ulike bevegelser samtidig? *

Nei

Blir du ofte svimmel? *

Nei

Er du plaget med skjeling? *

Nei

Øyehelse

Har du noen øyesykdommer? *

Nei

Vennligst spesifiser (du kan krysse av på flere):

Grønn stær (glaukom)

Grå stær (katarakt)

Aldersrelatert macula degenerasjon (AMD)

Annet

Vennligst spesifiser

Går du jevnlig til øyelege? *

Nei

Navn på øyelegen/klinikken

Har du hatt øyeskader? *

Nei

Vennligst spesifiser (du kan krysse av på flere):

Ytre skader (f.eks. splint på øyet)

Annet

Vennligst spesifiser

Har du tidligere hatt kirurgi eller behandling av øynene? *

Nei

Vennligst spesifiser

Har du gjennomført lappbehandling tidligere? *

Nei

Arv

Har noen i din familie (foreldre/søsken) en øyesykdom som f.eks. grønn eller grå stær? *

Vet ikke

Nei

Vennligst spesifiser (du kan krysse av på flere):

Grønn stær (glaukom)

Grå stær (katarakt)

Aldersrelatert macula degenerasjon (AMD)

Vet ikke

Annet

Vennligst spesifiser

Har dine foreldre eller søsken noen synsutfordringer?

Nærsynthet

Langsynthet

Annet

Vennligst spesifiser

Sykdom og medisiner

En rekke sykdommer og medisiner kan påvirke synet vårt. Under ønsker vi at informerer oss om din generelle helse og medisinbruk.

Kryss av på det som passer best *

Jeg er frisk

Jeg har en sykdom / tilstand eller er under utredning/oppfølging

Bruker du noen faste medisiner? *

Nei

Medisiner

Det kan være at bruk av medisiner eller kroniske tilstander kan påvirke ditt syn eller øyehelse, og legge føringer for hvilke synshjelpemidler som passer best for deg. Det kan også medføre at vi må ta enkelte forhåndsregler ved utredning og behandling. Du kan rapportere de medisiner du bruker ved å klikke på Legg til-knappen.

Om du ikke ønsker å dele denne informasjonen med oss i forkant, kan du ta med deg medisinoversikten din til timen.

Medisiner

Legg til

Jeg ønsker ikke å dele informasjon om medisiner jeg tar til Interoptik Nymark Fosnavåg.

Diabetes

Diabetes kan påvirke synet, og det er viktig at du får god oppfølging av øyehelsen din dersom du har diabetes.

Har du diabetes? *

Nei

Er under utredning

Hvilken type diabetes

Type 1

Type 2

Hvordan behandles din Type 2-diabetes?

Kostholdsregulert

Tablettbehandling

Insulininjeksjoner/insulinpumpe

Annet

Vennligst spesifiser

Når fikk du diabetes (ca. årstall)?

Sist målte langtidsblodsukker

Hvordan følges din øyehelse opp ifm. diabetes?

Blir ikke fulgt opp

Av øyelege

Av øyeavdeling ved sykehus

Annet

Vennligst spesifiser

Øyedråper

Bruker du øyedråper? *

Nei

Kryss av for de type dråper du bruker

For tørre øyne

For øyeallergi

Behandling for glaukom (grønn stær)

Jeg vil vite mer om

Kryss av på det du kunne tenke deg å få mer informasjon om når du kommer til oss.

Briller og solbriller

Progressive briller

Lesebriller

Databriller

Avstands-/kjørebriller

Fargeskiftende glass

Solbriller med styrke

Sportsbriller

Kontaktlinser

Månedslinser

Dagslinser

Ukes-/14 dagerslinser

Progressive linser

Spesiallinser

Nattlinser

Annet

Tørre øyne-behandling og forebygging

Synskirurgi

Behandling av nærsynthet for barn/ungdom

Spesifiser eventuelt andre ønsker:

Hjelp oss å bli bedre

Hvor enkelt opplevde du det var å fylle ut dette skjemaet?

Kommentar

Samtykke til markedsføring

Jeg ønsker å motta nyhetsbrev fra Interoptik

Vennligst signer

Bruk fingeren din til å signere i feltet under.

Blank ut signaturen

Jeg godtar vilkårene og personvernerklæringen. *

Jeg godtar at informasjonen jeg har oppgitt kan brukes anonymisert til forskning. Les mer og se vilkår.